Fragebogen zur Borreliose

 

Name: __________________________   Vorname: ______________________ geb. _____________

 

Da es pro Feld zum Teil sehr viele Symptome gibt, die alle mit einem „oder“ in Verbindung stehen, können Sie zusätzlich „Ihre Symptome“ auch unterstreichen, um es genauer auszuwählen!

Ich habe folgende Symptome:

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ich erinnere mich an einen Zeckenstich oder Insektenstich, der zur einer Rötung und Schwellung geführt hat

früher Rötung oder ringförmige Wanderröte evtl. nach Insekten- oder Zeckenstichchronische

Müdigkeit oder Erschöpfung

Schlafstörungen, Durchschlafen oder Einschlafen

Fieber

Anämie (Blutarmut)

Kopfschmerzen

“benebeltes Gefühl“, Tinnitus

rasche Verschlechterung des Sehens, Mouche volantes ( fliegende Mücken vor Augen) oder verschwommenes Sehen

Streifen der Haut wie „Schwangerschaftsstreifen“, Sarkoidose, Ekzem, andere Hauterkrankungen oder Längsrillen der Nägel

Schilddrüsenprobleme, Frieren, Kältegefühl, kalte Hände, oder Füße

Libidoschwäche (Nachlassen des sexuellen Verlangens), Fehlgeburten, Unfruchtbarkeit oder Hormonstörungen

Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Darmentzündungen, Gelbsucht, erhöhte Leberwerte, Milzvergrößerung

Husten, Bronchitis, Lungenentzündung oder häufige Mandelentzündungen

Schmerzen, Steifheit oder Schwellung der Gelenke, Rheuma, Sehnen- und Muskelschmerzen oder Fibromyalgie

Schlaganfall, Herzinfarkt, Entzündungen des Herzmuskels, andere Herzerkrankungen oder Blutdruckschwankungen

 Aufmerksamkeitsstörungen, Autismus, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen oder Wortfindungsstörungen

Restless Legs (unruhige Beine), Missempfindungen, „eingeschlafenes Gefühl“, Lähmungen, Tics, oder Zuckungen

Tremor (Zittern der Hände), epileptische Anfälle, abgeschwächte Reflexe, Parkinson, Demenz oder Alzheimer

Stimmungsschwankungen, Depression, verminderte Toleranzschwelle, leichte Reizbarkeit oder Zwangsverhalten

Ängste, Panikattacken, Magersucht, bipolare Störung oder Burn-out

 

Vom Arzt auszufüllen:

Vorläufige Diagnose: ___________________________________________